Cortisol test: zegt het iets over testosteron of burn-out?

Cortisol is een hormoon dat je bijnieren aanmaken. Het helpt je bloedsuiker op peil houden, regelt mee hoe je lichaam op belasting reageert en volgt een sterk dag-nachtritme: hoog in de vroege ochtend, laag rond middernacht.

Cortisol meten is een echte, erkende test. Artsen gebruiken hem om twee zeldzame aandoeningen op te sporen: het syndroom van Cushing (te veel cortisol) en bijnierschorsinsufficiëntie, oftewel de ziekte van Addison (te weinig cortisol). Dat zijn serieuze ziektes, en voor die vraag is de test onmisbaar.

Maar kijk hoe die test er dan uitziet. De richtlijn van de Endocrine Society schrijft voor: twee speekselmetingen laat op de avond, twee 24-uurs urineverzamelingen, of een dexamethason-suppressietest waarbij je de avond ervoor een tablet slikt. Geen daarvan is een bloedafname waar je zomaar binnenloopt. Voor de ziekte van Addison is een ochtendbloedafname tussen 06:00 en 10:00 wel een eerste stap, maar alleen samen met ACTH, en alleen als een arts de ziekte al vermoedt.

Wat de test níet is: een graadmeter voor hoe zwaar je leven is, hoe hard je traint, of hoe het met je testosteron gaat.

• Via je huisarts. Vermoedt je huisarts een bijnierziekte, dan vraagt die de passende test aan. Bij Cushing noemt de richtlijn speeksel laat op de avond, 24-uurs urine of een dexamethason-suppressietest.
• Met een speekseltest voor thuis. Zulke testen zijn los te koop. Speekselcortisol schommelt nog sterker dan cortisol in bloed. Een waarde moet 96 à 245% veranderen voordat het verschil echt is.
• Met een bloedafname, zoals deze cortisol test. Je hebt geen verwijzing van je huisarts nodig. Het bloed wordt afgenomen op een locatie van een partnerlaboratorium. Plan de afname tussen 06:00 en 10:00, nuchter.

Cortisol schommelt enorm, ook bij gezonde mannen die niets bijzonders doen. In de klinische chemie heet dat de reference change value: hoeveel een waarde moet veranderen voordat je met 95% zekerheid kunt zeggen dat er echt iets veranderd is. Voor cortisol in bloed is dat ongeveer 47%. Voor speekselcortisol loopt dat op tot 96 à 245%, afhankelijk van het moment van de dag.

Anders gezegd: je cortisol moet ongeveer verdubbelen voordat iemand überhaupt kan vaststellen dát er iets veranderd is. Alles daaronder is ruis. Wij zouden je twee keer kunnen prikken met een uur ertussen en twee getallen kunnen krijgen die tientallen procenten uiteenlopen, allebei volkomen normaal, allebei zonder betekenis.

Daar komt bij dat de dingen die je cortisol verschuiven precies de dingen zijn die deze doelgroep meebrengt:

• een zware training of een intensieve werkweek vlak voor de afname, die je waarde tijdelijk opdrijft
• nachtdiensten, wisselende bedtijden en te weinig slaap, die het dagritme waar de test volledig op leunt omgooien
• alcohol, dat je cortisolregulatie beïnvloedt
• corticosteroïden (prednison, dexamethason, ook als crème of inhalator), die je eigen cortisolproductie juist onderdrukken
• de prik zelf: de spanning rond een bloedafname verhoogt je cortisol op het moment dat je het meet

Je meet dus niet je "stressniveau". Je meet waar je cortisol toevallig stond op het moment dat de naald erin ging.

Een cortisol test beantwoordt die vraag niet.

De richting van het cortisoleffect ligt namelijk niet eens vast. De grootste meta-analyse op dit terrein bundelde 147 studies naar de cortisolrespons bij het wakker worden. Wat eruit kwam: bij werkstress gaat die respons omhoog, terwijl hij bij burn-out en uitputting juist omlaag gaat. Twee tegengestelde richtingen, in dezelfde meting, bij mensen die allebei zeggen dat ze op zijn.

En dan de beste studie die juist wél cortisol als burn-outmarker bepleit. Die vond bij burn-outpatiënten hogere cortisolwaarden midden op de dag. Precies het omgekeerde van het verhaal dat je overal leest, namelijk dat uitgeputte bijnieren minder cortisol zouden maken.

Eén getal kan dus onmogelijk onderscheid maken tussen "gestrest", "opgebrand" en "er is niets aan de hand". Een systematische review van 31 burn-outstudies met 38 verschillende biomarkers vatte het zo samen: er werden geen bruikbare biomarkers voor burn-out gevonden. Geen enkele. Ook cortisol niet.

Datzelfde geldt voor "bijnieruitputting", de term die je bij vrijwel elke cortisol test tegenkomt. Die aandoening bestaat niet. Het begrip is in 1998 bedacht door een chiropractor. Een systematische review uit 2016 doorzocht 3.470 publicaties, hield er 58 over en vond geen enkele onderbouwing. Bij de meeste vermoeide deelnemers waren de cortisolmetingen gewoon normaal. De Endocrine Society is er kort over: er is geen wetenschappelijk bewijs voor, en er bestaat geen test die het kan aantonen.

Dat is niet alleen zonde van je geld. De supplementen die erbij verkocht worden, kunnen schade doen. Onderzoek in Mayo Clinic Proceedings testte twaalf vrij verkrijgbare "adrenal support"-middelen: alle twaalf bevatten schildklierhormoon dat niet op het etiket stond, en een kwart bevatte een steroïd. Wie zonder reden bijnierhormonen slikt, kan zijn eigen hormoonproductie juist onderdrukken.

De testosteron-cortisolratio (T:C) komt uit de sportwetenschap, waar onderzoekers ermee probeerden te bepalen of een sporter overtraind raakte. Het is nooit een klinische test geworden, en daar is een reden voor.

Er bestaat geen gevalideerde afkapwaarde. Er is geen getal waaronder je "een slechte ratio" hebt, omdat niemand ooit heeft aangetoond welk getal dat zou moeten zijn. Er is ook geen uitkomstonderzoek: geen studie die laat zien dat mannen met een lagere ratio er meetbaar slechter aan toe zijn, of dat er iets nuttigs verandert als je die ratio probeert bij te sturen.

En dan het rekenkundige probleem. Een ratio erft de ruis van beide getallen waaruit hij is opgebouwd. Cortisol moet ongeveer verdubbelen voordat je kunt zeggen dat het is veranderd. Testosteron heeft zijn eigen dagritme en verschilt bovendien van dag tot dag. Deel het ene wisselvallige getal door het andere en je krijgt een uitkomst die nóg wisselvalliger is dan de twee metingen apart. Je kunt hem twee ochtenden achter elkaar bepalen en twee heel andere ratio's krijgen, zonder dat er ook maar iets aan jou is veranderd.

Een "scheve T:C-ratio" is daarmee geen bevinding. Het is een getal waar je niets mee kunt, gebouwd op een meting die te ruis-gevoelig is om er iets op te bouwen.

Ben je moe, is je libido weg en kom je aan, dan zijn dat echte klachten met vaak een echte oorzaak. Alleen zit die oorzaak zelden in je cortisol. Dit zijn de vragen die er wél toe doen:

• je slaap, en dan vooral slaapapneu. Snurken, met een droge mond wakker worden, overdag wegdommelen, een partner die zegt dat je even stopt met ademen. Slaapapneu komt veel voor bij mannen, wordt vaak gemist, en veroorzaakt precies dit rijtje: moeheid, weinig energie, minder zin in seks
• alcohol, in hoeveelheid én frequentie
• je schildklier, een veelvoorkomende en goed behandelbare oorzaak van moeheid
• je ijzervoorraad
• somberheid en depressie, die zich bij mannen vaak juist uiten als vermoeidheid, prikkelbaarheid en verlies van libido in plaats van als verdriet

Wil je bloed laten prikken, dan begint de Nederlandse eerstelijnsdiagnostiek (NHG/NVKC LESA Laboratoriumdiagnostiek) bij aanhoudende moeheid met een kort rijtje. Kort, en met een reden:

• Hemoglobine, en bij afwijking je ijzervoorraad via ferritine
• CRP, een ontstekingswaarde
• Nuchtere glucose, om diabetes uit te sluiten
• TSH, je schildklier

En testosteron zelf? Dat is, anders dan cortisol, wél een test met een echt protocol. De internationale richtlijn schrijft voor: 's ochtends geprikt, nuchter, en bij een lage uitslag herhaald, en pas beoordeeld in combinatie met je klachten door een arts. Wij verkopen je hier geen belofte over wat daaruit komt. Is je vraag of je testosteron laag is, meet dan testosteron. Dat is een test met een vervolgtraject. Een losse cortisolprik is dat niet.

Voel je je opgebrand, dan is er geen bloedwaarde die dat aantoont. Burn-out is een klinische diagnose die je huisarts stelt op basis van je verhaal, en de NHG-Standaard Overspanning en burn-out zegt over aanvullend onderzoek letterlijk: "niet geïndiceerd".

Wij verdienen liever niets aan je dan dat we je een test verkopen die je vraag niet beantwoordt.

Er zijn situaties waarin een cortisolmeting precies op zijn plaats is. Herken je jezelf hierin, dan kun je de test hieronder gewoon bestellen:

• je huisarts of specialist heeft om een cortisolbepaling gevraagd. Dan ben je hier om de test te laten doen, niet om zelf een diagnose te stellen, en helpen wij je graag
• je bent al bekend met een bijnier- of hypofyseaandoening en je controleert je waarden
• je gebruikt of stopte met corticosteroïden (prednison, dexamethason, ook als crème of inhalator), waarbij je eigen cortisolproductie onderdrukt kan zijn. Dat is een legitieme reden voor een arts om je cortisol te willen zien

Bestel je zonder aanvraag van een arts, plan je afname dan tussen 06:00 en 10:00 in de ochtend, nuchter en zonder zware inspanning vooraf. Buiten dat tijdvenster is je uitslag niet tegen het juiste referentiebereik te leggen.

Eén ding blijft ook dan gelden: een enkele cortisolwaarde is nooit een diagnose. Een afwijkende uitslag betekent dat je huisarts het werk opnieuw en beter moet doen, met de juiste test.

Wij vinden dat je moet kunnen nakijken waarop wij ons baseren.

• Nieman LK e.a. The Diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(5):1526-40. PMID 18334580. (Raadt een willekeurige cortisolbepaling in bloed expliciet af.)
• Bornstein SR e.a. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-89. PMID 26760044. ("There is no evidence to support the use of random cortisol".)
• Chida Y, Steptoe A. Cortisol awakening response and psychosocial factors: a systematic review and meta-analysis. Biol Psychol. 2009;80(3):265-78. PMID 19022335. (147 studies; de respons stijgt bij werkstress en daalt bij burn-out en uitputting.)
• Pilger A e.a. Midday and nadir salivary cortisol appear superior to cortisol awakening response in burnout assessment and monitoring. Sci Rep. 2018;8(1):9151. PMID 29904183. (Burn-outpatiënten hadden juist hógere cortisolwaarden midden op de dag.)
• Danhof-Pont MB, van Veen T, Zitman FG. Biomarkers in burnout: a systematic review. J Psychosom Res. 2011;70(6):505-24. PMID 21624574. (31 studies, 38 biomarkers: "No potential biomarkers for burnout were found".)
• Cadegiani FA, Kater CE. Adrenal fatigue does not exist: a systematic review. BMC Endocr Disord. 2016;16(1):48. PMID 27557747.
• Akturk HK e.a. Over-the-Counter "Adrenal Support" Supplements Contain Thyroid and Steroid-Based Adrenal Hormones. Mayo Clin Proc. 2018;93(3):284-90. PMID 29502560.
• Bhasin S e.a. Testosterone Therapy in Men With Hypogonadism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(5):1715-44. PMID 29562364. (Voor de diagnostiek: nuchtere ochtendbepaling, bij een lage uitslag herhalen.)
• Nijrolder I e.a. Diagnoses during follow-up of patients presenting with fatigue in primary care. CMAJ. 2009;181(10):683-7. PMID 19858240.
• NHG/NVKC LESA Laboratoriumdiagnostiek. NHG-Standaard Overspanning en burn-out (M110): aanvullend onderzoek "niet geïndiceerd".