Cortisol uitgebreid: het bijnierpanel dat wij niet verkopen

De combinatie cortisol + ACTH + DHEA-S is geen toeval. Het is vrijwel exact het panel dat onder namen als "adrenal stress index" of "bijnierpanel" wordt verkocht om "bijnieruitputting" aan te tonen.

Die aandoening bestaat niet. De term is in 1998 bedacht door een chiropractor, niet door een arts. Een systematische review uit 2016 doorzocht 3.470 publicaties, hield er 58 over en vond geen enkele onderbouwing. Bij de meeste vermoeide deelnemers waren de cortisolmetingen gewoon normaal. De Endocrine Society: er is geen wetenschappelijk bewijs voor, en er bestaat geen test die het kan aantonen.

De richtlijn is bovendien expliciet over ACTH. Dezelfde zin die een willekeurige cortisolbepaling afraadt, raadt ook een willekeurige ACTH-bepaling af. ACTH hoort pas thuis in het verhaal nádat een arts langs de juiste weg heeft vastgesteld dat er echt iets met je cortisol aan de hand is. Als losse waarde, zonder die voorgeschiedenis, is het niet te interpreteren.

Dan DHEA-S. Aan mannen wordt dat hormoon met veel enthousiasme verkocht als "vitaliteitsmarker" of "anti-verouderingshormoon". Je DHEA-S piekt inderdaad in je vroege volwassenheid en daalt daarna geleidelijk. Dat is normale veroudering, geen ziekte, en het is geen maat voor je energie of je veerkracht. In dit panel heeft DHEA-S precies hetzelfde interpretatieprobleem als de andere twee: je krijgt een getal terug waar zonder klinische vraag niets uit valt af te leiden, en dat vooral de kans op vals alarm vergroot.

Het klinkt logisch: als één waarde het niet zeker weet, meet er dan drie. Maar zo werkt het niet, en de cijfers zijn ondubbelzinnig.

Referentiewaarden worden meestal zo gekozen dat de middelste 95% van de gezonde mensen erbinnen valt. Dat betekent dat elke bepaling bij een gezonde man ongeveer 5% kans heeft op een "afwijkende" uitslag die niets betekent. Bij vijf bepalingen is die kans opgelopen tot ongeveer 23%. De Nederlandse eerstelijnsdiagnostiek rekent dat zelf voor, en trekt de conclusie dat je bij vage klachten juist zo weinig mogelijk moet aanvragen.

Dat is geen theorie. Een Nederlandse gerandomiseerde studie onder mensen met onverklaarde moeheid vergeleek een kort bloedpakket met een uitgebreid pakket:

• kort pakket: 6,4% terechte vondsten, 22,0% fout-positief
• uitgebreid pakket: 7,5% terechte vondsten, 55,5% fout-positief

Je koopt 1,1 procentpunt meer waarheid af met 33,5 procentpunt meer vals alarm. Dat is de kern van waarom wij dit panel niet verkopen: het is niet neutraal, het maakt je situatie actief onduidelijker.

De ziektes waar dit panel naar zou zoeken, zijn buitengewoon zeldzaam. Het syndroom van Cushing komt in Europees bevolkingsonderzoek voor bij ongeveer 2 tot 3 mensen per miljoen per jaar. De ziekte van Addison bij ongeveer 100 tot 140 per miljoen.

Reken dat door voor een man zonder de specifieke verschijnselen waar een arts naar kijkt, en de uitkomst is genadeloos: van alle "afwijkende" uitslagen in zo'n groep is de overgrote meerderheid vals alarm. Niet een beetje. Vrijwel allemaal.

En vals alarm is niet gratis. Een afwijkende cortisoluitslag leidt vaak tot beeldvorming van de bijnieren. Bij ongeveer 3% van de mensen boven de 50, oplopend tot 10% boven de 80, wordt daarbij toevallig een goedaardig knobbeltje op de bijnier gezien dat er niets mee te maken heeft. Dat moet dan weer worden uitgezocht. Zo begint een keten van onderzoeken, ongerustheid en kosten, die begon met een test die je nooit had hoeven doen.

En nee, "voor de zekerheid toch even meten" levert die zekerheid niet op. Onderzoek naar geruststelling laat zien dat testen bij een lage kans op ziekte je juist niet geruststelt: de ongerustheid en de klachten blijven, en de uitslag verandert daar weinig aan. Je koopt geen rust. Je koopt een getal.

Kom je hier vanwege moeheid, slecht slapen, buikvet, minder herstel of verlies van libido, dan is dit het eerlijke antwoord: dat zijn echte klachten, en er is vaak een echte oorzaak. Alleen zit die zelden in je bijnieren.

De vragen die er wél toe doen:

• je slaap, en dan vooral slaapapneu. Snurken, met een droge mond wakker worden, overdag wegdommelen, een partner die zegt dat je even stopt met ademen. Slaapapneu komt veel voor bij mannen, wordt vaak gemist, en geeft precies dit rijtje klachten
• alcohol, in hoeveelheid en frequentie
• je schildklier, een veelvoorkomende en goed behandelbare oorzaak van moeheid
• je ijzervoorraad
• somberheid en depressie, die zich bij mannen vaak uiten als vermoeidheid, prikkelbaarheid en libidoverlies in plaats van als verdriet

Wil je bloed laten prikken, dan begint de Nederlandse eerstelijnsdiagnostiek (NHG/NVKC LESA Laboratoriumdiagnostiek) bij aanhoudende moeheid met een kort rijtje, en juist de kortheid is het punt:

• Hemoglobine, en bij afwijking je ijzervoorraad via ferritine
• CRP, een ontstekingswaarde
• Nuchtere glucose
• TSH, je schildklier

Vermoed je laag testosteron, dan meet je testosteron, niet je bijnieren. Anders dan cortisol heeft die bepaling een echt protocol: nuchter, in de ochtend, en bij een lage uitslag herhaald, en pas beoordeeld in combinatie met je klachten door een arts. Wij beloven je niet wat daaruit komt. We zeggen alleen dat het een test is met een vervolgtraject, en dat een zelf uitgekozen bijnierpanel dat niet is.

Voel je je opgebrand, dan is er geen bloedwaarde die dat aantoont. Een systematische review van 31 burn-outstudies met 38 verschillende biomarkers vond er geen enkele die werkt, cortisol incluis. Burn-out is een klinische diagnose die je huisarts stelt op basis van je verhaal, en de NHG-Standaard Overspanning en burn-out zegt over aanvullend onderzoek letterlijk: "niet geïndiceerd". Wat wel werkt is dagstructuur, gedoseerd herstel en het aanpakken van de oorzaak, samen met je huisarts of bedrijfsarts. Dat kost je hier niets, en het is het enige wat je echt verder helpt.

Om misverstanden te voorkomen: bijnierziekten bestaan, ze zijn ernstig, en ze worden soms te laat herkend. Wij zeggen niet dat je klachten niet echt zijn.

Maar de weg ernaartoe loopt via je huisarts, niet via een panel dat je zelf uitkiest. Een arts kijkt naar specifieke verschijnselen en kiest dan de juiste test: twee speekselmetingen laat op de avond, twee 24-uurs urineverzamelingen, een dexamethason-suppressietest, of een ACTH-stimulatietest. Voor een diagnose zijn bovendien twee afwijkende metingen nodig, en verwijzing naar een endocrinoloog.

Eén situatie is wel degelijk een reden om je cortisol te laten zien: als je corticosteroïden gebruikt of daar recent mee bent gestopt (prednison, dexamethason, ook als crème of inhalator). Die middelen onderdrukken je eigen cortisolproductie, en dat is een legitieme reden voor een arts om te meten.

Heeft je arts specifiek om cortisol gevraagd, dan kun je de losse cortisoltest bij ons bestellen. Vraagt hij om ACTH of DHEA-S, dan hoort die bepaling thuis in de aanvraag van je arts, niet in een panel dat je zelf samenstelt.

Wij vinden dat je moet kunnen nakijken waarop wij ons baseren.

• Nieman LK e.a. The Diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(5):1526-40. PMID 18334580. (Raadt een willekeurige cortisol- én ACTH-bepaling expliciet af.)
• Bornstein SR e.a. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-89. PMID 26760044.
• Cadegiani FA, Kater CE. Adrenal fatigue does not exist: a systematic review. BMC Endocr Disord. 2016;16(1):48. PMID 27557747.
• Koch H e.a. Ordering blood tests for patients with unexplained fatigue in general practice: what does it yield? Br J Gen Pract. 2009;59(561):e93-100. PMID 19341544. (Fout-positieven van 22,0% naar 55,5%; terechte vondsten van 6,4% naar 7,5%.)
• Danhof-Pont MB, van Veen T, Zitman FG. Biomarkers in burnout: a systematic review. J Psychosom Res. 2011;70(6):505-24. PMID 21624574. ("No potential biomarkers for burnout were found".)
• Chida Y, Steptoe A. Cortisol awakening response and psychosocial factors: a systematic review and meta-analysis. Biol Psychol. 2009;80(3):265-78. PMID 19022335.
• Rolfe A, Burton C. Reassurance after diagnostic testing with a low pretest probability of serious disease. JAMA Intern Med. 2013;173(6):407-16. PMID 23440131.
• Fassnacht M e.a. European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas. Eur J Endocrinol. 2023;189(1):G1-G42. PMID 37318239.
• NHG/NVKC LESA Laboratoriumdiagnostiek. NHG-Standaard Overspanning en burn-out (M110): aanvullend onderzoek "niet geïndiceerd".